马鞍山医保中心,马鞍山市医疗保险管理中心
bte365娱乐
马鞍山医保季刊第五期(2016年第1期)
2016-05-10 08:30:00 浏览次数:

  

  信息速递

市医保中心进一步加强门诊规定病种定点零售药店售药行为监管

我市将“帕金森”病治疗使用植入性特殊医用材料费纳入医保支付范围

我市完成2016年度在校学生意外伤害投保工作

我市积极做好2016年度在校大学生普通门诊医疗统筹费用拨付工作

市医保中心进一步加强工伤保险定点单位监管

规范定点单位服务行为、遏制三险基金不合理支出刻不容缓

市医保中心建立医保定点单位约谈机制

市医保中心召开两定单位座谈会

我市调整职工生育保险津贴发放标准

2015年度我市生育保险定点医疗机构年终考核工作顺利完成

青岛市社会保险事业局来我中心调研学习

  政策导航

参保人员门急诊就医和零售药店购药政策解读

  工作探讨

完善经办管理  提升服务能力的思考

  违规通报

市医保中心查处定点单位挂床住院等违规行为绝不手软

  医改专栏

2016年开始商业保险机构参与经办我市城乡居民基本医疗保险业务

  健康广角

湿疹

糖尿病

 

 

信息速递

市医保中心进一步加强门诊规定病种定点零售药店售药行为监管

为进一步加强门诊规定病种管理,合理使用医疗保险基金,防止和打击骗取套取医疗保险基金等违法违纪行为的发生,确保基金安全运行,马鞍山市医保中心会同市药监、医疗机构相关专家组成专项检查小组,20159月至12月对全市23家规定病种定点零售药店开展了金盾一号专项检查再行动,专项检查内容包括现场检查规定病种参保人员个人档案袋(外购处方、药品登记表等)和随机抽取药品出、入库(供货清单、电子文档等)的情况。

此次共检查了23家规定病种定点零售药店,抽查参保人员规定病种个人档案袋460份,查阅外购处方1840张、药品登记表920,核对市医疗卫生单位门诊医保费用清单2000张,复核药品入库单300份,详细对比药品数据115列。检查中发现存在的主要问题:一是处方违规问题,主要有无临床诊断、处方诊断不全、用法用量不符和超量、诊断与用药不符、无用法用量。二是数据比对问题,部分规定病种定点零售药店数据大于中心数据库数据。此次专项检查共查处4家定点医疗机构和10家门诊规定病种定点零售药店,查处违规费用105223.61元。

下一步市医保中心将进一步加大监管力度,要求定点医疗机构相关专业医生应遵循因病施治、合理用药的原则开具外购处方,同时杜绝人情处方发生,要求参保人员就诊时需提供上次就诊病历资料,供医生根据病情医治需要开具处方,不得点名开药、超剂量开药、重复配药。定点零售药店对不合格处方不予调剂,如再发生不合格处方售药结算,违规费用全部由定点零售药店承担。要求所有定点单位自查整改,贯彻落实医保政策,如再次发生违规行为,将从严从重处理。同时进一步加强医保政策宣传,促进参保人员树立费用节约意识。

 

我市将“帕金森”病治疗使用植入性特殊医用材料费用纳入医保支付范围

“帕金森”病又称特发性帕金森病也称为震颤麻痹,是中老年人常见的神经系统疾病,也是中老年人最常见的锥体外系疾病。它会损害患者的动作技能语言能力以及其他功能。帕金森综合征还会引发一系列并发症,严重危害患者身心健康,65岁以上人群患病率为1000/10万,被称为“老年杀手”之一。帕金森综合症的传统疗法只能在一定程度上能够缓解疾病症状,不能控制疾病发展,近年来引进了新技技术,开展了植入神经刺激器、植入式延伸导管和植入式穿刺电极等手术来治疗

根据我市“帕金森”患者的实际情况,为进一步保障参保人员合法权益,规范基本医疗保险支付范围,按照国家、省和市医保政策规定,结合新医疗技术的临床应用,借鉴外地管理经验,中心出台了《关于“帕金森”病治疗使用植入性特殊医用材料费用纳入我市医保支付有关规定的通知》(马医保〔201613号)文件,一是将治疗“帕金森”病使用的植入性特殊医用材料包括神经刺激器和植入式延伸导管或植入式穿刺电极,纳入我市医保支付范围。二是植入性特殊医用材料费用实行了基金最高限额支付,最高限额支付为50000元,超最高限额以上费用由参保人员自付;最高限额以内的费用参保人员按现行政策规定的比例先自付部分费用,余下费用纳入医保支付范围;最高限额内个人先自付的和超最高限额以上个人自付的费用按现行政策规定纳入公务员医疗补助和大病补充保险补助范围,享受相应补助待遇。

 

我市完成2016年度在校学生意外伤害

投保工作

为确保2016年度学生意外伤害能够及时得到医疗费用报销,我中心积极做好三商业保险公司2016年度学生意外伤害投保资金拨付工作。2016年度我中心共投保学生意外伤害保险16.05万人投保资金96.31万元。其中,中国人民人寿保险公司承保高校、职业类学校在校学生5.95万人投保资金35.67万元,平安保险公司承保幼儿园、花山和雨山区小学在校学生4.84万人投保资金29.06万元,中国大地财产保险公司博望区普通中、小学校、幼儿园及花山和雨山区中学在校学生5.26万人投保资金31.58万元,投保资金已拨付到位。我中心引入了三商业保险公司参与学生意外伤害待遇管理以来,不仅提高了学生意外伤害费用报销经办效率、降低了管理成本,同时商业保险公司便捷高效优质的服务受到了学校、学生和家长的一致好评。

 

我市积极做好2016年度在校大学生普通门诊医疗统筹费用拨付工作

为切实保障我市高等学校在校大学生的基本医疗,我市自200910月起实行了在校大学生住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹相结合的双统筹的保障方式。其中,大学生普通门诊医疗统筹资金由我中心按各高校当年实际参保大学生人数每人每30元的标准拨付至各高校,各高校负责本校大学生普通门诊的就医管理及医疗费用报销等业务。我中心已于近日将2016年度我市7所高校5.45万在校大学生普通门诊统筹资金163.37万元拨付到位,以便于各高校及时做好2016年度大学生的普通门诊医疗费用报销工作。

 

市医保中心进一步加强工伤保险定点单位

监管

为加强对工伤保险基金的监督管理,按照市医保中心金盾一号再行动的统一部署,市医保中心工伤保险科召集全市医疗机构相关专家,对2015年度全市工伤保险定点医疗机构工伤医疗展开专项检查。近期召开了各定点医疗机构负责人参加的专题会议,对检查结果进行了通报,责令违规单位立即整改。

会上各定点医疗机构经办人员对于工伤保险医疗管理中的焦点、难点问题进行了热烈的探讨。医保中心针对各定点医疗机构的整改情况,作出了处理,在2015年度结算时扣减违规费用共30.8万元。针对现阶段工伤保险管理中突出的问题,2016年,中心在加强现有工伤医疗管理工作力度的基础上,积极探索、思考工伤保险医疗管理的新措施和新方法,下一步将会同定点医疗机构相关经办人员,有关单位职能科室,开展全面、专项稽核,以规范协议医疗机构医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提高工伤保险基金使用效率,保证我市工伤保险可持续发展。

 

规范定点单位服务行为、遏制三险基金不合理支出刻不容缓

--市医保中心中心开展打击骗取套取三险基金“2016金盾二号专项行动

为贯彻落实国家卫生计生委等五部委《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔201589号)和人力资源社会保障部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(人社部发〔201514号)等文件精神,进一步加强全市医疗工伤生育保险(以下简称三险)基金监督管理工作,规范两定机构(定点医疗机构、定点零售药店)医疗服务行为,打击骗取套取三险基金等违法违纪行为的发生,确保基金安全运行,bte365娱乐_bte365体育直播英超_bte365是什么意思近日下发了《关于开展打击骗取套取三项保险基金“2016金盾二号专项行动的通知》(马医保〔20168号),正式启动“金盾二号”专项行动,行动为期5个月,从3月份正式开始力争8月份结束。此次专项行动涉及定点医疗机构、定点零售药店和参保人员三方,为确保专项行动按时完成,中心专门成立以中心主任为组长的专项行动领导小组,同时市人社局也成立专项行动监督小组,督查专项行动开展情况。“金盾二号”专项行动着将以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员就医购药行为做为切入点,重点检查门诊规定病种定点机构及药店的相关医疗行为。此次专项检查分初查和专家复审,初查不能认定的疑似违规行为将组织专家进行评审,最后检查结果以书面形式反馈给被检查单位,被检查单位应在规定时间内对检查结果进行申诉并书面上报;存在争议的检查结果,将引入第三方进行复核。对最后认定的违规行为,按照医保政策及相关管理规定和服务协议进行严肃处理,情节严重的,按规定上报相关部门依据有关法律法规处理。

 

市医保中心建立医保定点单位约谈机制

为进一步加强市医保定点单位管理,引导定点单位规范运营,市医保中心建立了定点单位约谈机制,采取定期或不定期约谈负责人的方式,强化医保定点单位监管。中心近期已对我市11家医保定点连锁药店以及4家单体药店主要负责人进行了约谈。

此次约谈,一是根据2014424日全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。通过约谈的形式督促各家定点药店主动自查,规范运营。二是要求各家连锁药店注重自身品牌形象,为普通定点零售药店做好榜样,坚决杜绝药店内摆放个人帐户支付以外物品、以药换药和以药换物、利用参保人员的医疗保险卡直接或者变相销售化妆品和生活用品等违规行为、强制推销或搭销自费药品等违规行为。三是要求各家定点药店做好迎接专项检查工作。市医保中心将于近期开展“2016金盾二号专项行动,联合市税务、药监、卫生以及公安等部门组成专项行动组,采取抽查和重点检查相结合的方式,在全市范围内进行稽核。要求各定点药店在检查中主动配合,对检查组要求查看的资料及时提供,不得无故拖延、推诿,对查出的问题按要求及时整改,按规定接受处罚。四是听取各定点药店负责人的建议和意见。市医保中心将对意见和建议进行梳理、吸收、归纳和整理,便于进一步加强基金监管工作,维护广大参保人员的根本利益。

 

市医保中心召开规模以上医保两定单位

座谈会

412下午,市医保中心在中心会议室召开市规模以上定点医疗机构负责人和门诊规定病种定点药店法人代表参加的座谈会。会上,两定单位负责人就调整完善门诊规定病种年终考核、规范医疗机构和药店服务行为等事宜进行了充分沟通交流。医、药、保三方参会人员畅所欲言,就我市医保管理和付费方式改革表达了各自的想法和建议。会中,结合我市医保运行实际,三方就医保付费方式达成初步共识,确保参保人员正常医疗需要得到保障。

 

我市调整职工生育保险津贴发放标准

根据新修订的《安徽省人口与计划生育条例》和省人社厅、财政厅《关于调整职工生育津贴发放标准的通知》规定,我市对职工生育保险生育津贴政策进行调整,进一步完善经办流程,强化政策宣传,认真做好参保女职工生育津贴发放工作,保障女职工待遇享受。

调整后的生育津贴标准为:符合计划生育政策和我市生育保险政策规定的,按0.5%费率缴纳生育保险费的用人单位,其女职工享受5个月生育津贴,有2种情形的另增发生育津贴。一是符合医学指征实施剖宫产手术的,增发半个月生育津贴;二是多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增发半个月生育津贴。按0.25%费率缴纳生育保险用人单位,生育保险基金不支付生育津贴,其女职工产假期间的工资待遇由用人单位按规定支付。

 

2015年度我市生育保险定点医疗机构年终考核工作顺利完成

为加强对生育保险定点医疗机构管理,规范其医疗服务行为,保障生育保险基金合理支出,市医保中心生育科于3月上旬依据《马鞍山市生育保险定点医疗机构服务质量考核标准》对全市14家生育保险定点医疗机构进行年终考核。考核方式以日常检查和年终到定点医疗机构实地查看相结合。考核内容为定点医疗机构的相关服务、门诊服务、住院服务等方面。

从考核结果看,大多数生育保险定点医疗机构对医保工作高度重视,能认真履行服务协议书,但仍有部分定点医疗机构在一些方面还存在不足,主要表现在:一是未悬挂我市生育保险定点医疗机构标牌;二是生育保险政策的宣传管理力度不足,尤其是部分基层卫生院缺乏有效的内部管理制度和培训计划;三是存在放宽剖宫产手术指征现象,难产率未得到有效控制;四是参保人员自费率较高;五是少量药品和诊疗项目存在比对错误。

根据《马鞍山市生育保险医疗机构服务协议书》及我市生育保险结算标准,年终考核结果将作为年终结算重要指标。综合考核评分低于90分的每下降1分,扣除定点医疗机构当年度生育保险医疗费总额的0.5%。截止到目前,各生育保险定点医疗机构2015年度考核工作已基本结束,我中心将根据考核结果按照有关规定进行处理。    

   

青岛市社会保险事业局来我中心调研学习

2016229,青岛市社会保险事业局副局长孟大伟、医保住院稽查处处长孙涛,副处长付东等一行就医疗保险住院稽查、驻院代表制度建设等工作来我中心调研学习。会中,中心副主任周俊详细介绍了我市三项保险基本概况,并针对青岛市孟大伟副局长提出的住院稽查等问题,全面的从我市近几年医疗费用支出大幅上涨开始做了详细介绍,并提到我市也曾通过建立驻院代表制度稽查在院率、定点单位违规行为等情况用以控制快速上涨的医疗费用,但稽查人员专业知识不足,稽查工作一直“浮于表面”,成效不大,故该项制度逐渐被取消的情况。周俊副主任还从我市三项保险稽核工作为出发点,阐述了目前形式下我们主要通过加强日常监管、突击检查、专项检查等方式来稽核医院及参保人员违规行为,同时通过加快医保付费方式改革、智能审核监管平台建设等方式来控制快速增长的医疗费用。青岛社会保险事业局等一行人员结合他们当地实际就医疗稽核工作与我中心分管领导进行了深入的探讨,并对我市相关做法、医保经办经验表示肯定。

 

 政策解读

参保人员门急诊就医和零售药店购药政策

解读

(一)普通门急诊就医和零售药店购药

1、参保人员患病,携带本人的就诊病历和社会保障卡在市区和当涂县、含山县、和县任何一家医保定点医疗机构就医,划卡结算医疗费用。也可持就诊病历和社会保障卡,直接在市区和当涂县、含山县、和县任何一家定点零售药店购买非处方药或持定点医疗机构医生开出的处方购买处方药,划卡结算费用。

2、参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用,划卡实时结算,优先使用个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的或不配置个人帐户的,由个人用现金支付。

3、除急诊抢救外,在非定点医疗机构或零售药店就医、购药费用以及在定点医疗机构或零售药店未划卡结算的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

4、参保人员不论个人帐户有无结存资金,一律划卡结算费用,一是便于个人就医购药信息保存和统计,二是避免造成应享受的医保待遇未得到兑现。

(二)居民门诊统筹

城乡参保居民在医保定点的门诊统筹医疗机构(村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构)就医所发生符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费用,普通门诊统筹基金支付50%,单次就医费用普通门诊统筹基金最高支付限额为30元。一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为160元,其中男满60岁和女满55岁以上参保居民另增加80元。超过单次、年度普通门诊统筹基金和年度基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用由参保居民个人自理。

 

工作探讨

完善经办管理  提升服务能力的思考

——写在“两个一”综合服务制之前

我国社会保障管理服务体系是在建立社会主义市场经济过程中,根据社会保障制度发展需要逐步建立起来的,作为社会保障体系的重要组成部分,社会保障的实施机构(简称经办机构),是社会保障实施系统的基本依托和组织保证,是伴随服务型政府出现的新型政府组织。马鞍山市医疗、工伤、生育保险管理服务中心(以下简称医保中心)作为马鞍山市社保部门的其中之一,现有职工54人,其中在编27人,聘用27人,要承担为全市三项保险累计90多万参保人员提供医疗、工伤、生育保险政策执行、事务承办、基金管理和提供服务的职责。

近年来,国家、省、市对提升社会保险服务能力建设提出许多新的要求,随着服务对象、工作范围、工作形式向城乡统筹、全民参保和长效机制转变,医疗、工伤、生育保障工作处在全方位、深层次的转变中,尤其是国家将构建服务型政府作为新的政府施政理念,正在逐步打破传统的管理体系的管理模式,同时,随着《社会保险法》的实施,参保人数激增和管理服务需求日益多元化,管理服务体制不顺、能力建设相对薄弱等一些矛盾和问题陆续凸现,经办机构面临的工作任务十分艰巨,承担的责任也日益繁重,迫切需要进一步提升管理服务能力,这不仅是改革和发展的必须要求,也是人民群众的热切期盼。

第一、完善经办管理  提升服务能力的必要性

一、是国家建设“服务型政府”必须要求

“建设服务型政府,根本目的是要进一步提高政府为经济社会发展服务、为人民服务的能力和水平,关键是要推进政府职能转变、完善社会管理和公共服务,重点是保障和改善民生”。服务型政府体现了政府对人民负责的工作原则 ,为人民服务的工作态度,依法行政并自觉接受监督。

二、是社保部门适应事业发展的客观要求

从我市社保经办各个机构来看,现有的经办模式、系统管理和前台服务已不能适应巨大的业务流、资金流和信息流。20157月人社部下发了《关于推进社会保险标准贯彻实施工作的意见》,提出标准化是社保经办的必由之路,提出“规范化、信息化、专业化”的建设目标,以标准化品牌建设为载体,不断提升社会保险管理服务效率、质量和水平,这种需求是与国家社会保障体系建设目标是一致的。

三、是经办机构提升自身能力的内在要求

2016年是“十三五”的开局之年,社会保险事业发展面临着新形式、新任务,人民群众对保险制度的公平性诉求越来越多,对经办服务的便捷高效提出了新要求,同时机构存在的问题日益凸显,医保政策“碎片化”,管理方式粗放,监管缺乏行之有效的手段,达不到精细化管理要求等,因此整体开展社保机构能力建设活动势在必行。

第二、经办能力方面存在的问题

一、传统的管理模式跟不上形势发展的需要

马鞍山市五项社会保险经办机构分设。市医疗、工伤、生育、养老、失业保险服务工作分别由医保中心、养老中心和就业中心经办,且另设有征缴中心和信息中心。经办机构分设导致经办管理资源和成本增加,造成信息分散、重复核对等问题,给参保人员办事带来不便。

马鞍山医保中心在提供其中三项保险管理服务中,基本上延续传统管理模式,但随着服务人群的加大,服务内容的扩大,业务量叠加,各险种业务分割,工作成本高,没有形成统一整体。

2、人手不足,工作压力大

2015年,全市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险和生育保险的参保人数已经从2009年初30万发展到90万,年受理各险种报销件23000多件,而全市医疗、工伤保险经办机构的核定编制人数十余年来未发生变化,核定编制工作人员与服务对象占比约为1:10000以上,是全国平均1:63591.3倍。目前人员编制和财政经费无法突破,经办人员坦承心理压力大,经办机构工作人员的配置增长远低于服务对象和项目的增长,此种状况将长期存在。

3、服务能力和水平受到严峻挑战,服务水平有待提升

2015年医保中心窗口经办各类业务量达3.6万人次。尽管近年来我们通过窗口改造升级、完善硬件设施,出台责任追究办法、开展业务培训等形式提升软实力,但是由于窗口服务量大、经办人素质参差等多方面的原因,有关窗口的投诉仍时有发生,现有的集中式工作平台已不能满足服务的需求。

4、窗口建设欠规范。

社保服务窗口近年来在不断的完善中,但一直缺乏标准的、规范的模式,硬件设施、服务环境和窗口设置都与工商、税务部门具有较大差距,社会保险视觉形象不统一,窗口建设欠规范。

第三、完善经办管理  提升服务能力的对策措施

一、明确经办机构的主要职责和性质

《中华人民共和国社会保险法》第八条规定:“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记,个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”社保机构的职能主要体现为“执行政策、管理基金、承办事务、提供服务”。因此社保经办机构作为社会保障基本公共服务体系的主体,是我国服务型政府的重要组成部分,应明确为行政执行部门,赋予必要的行政管理和执法权限。施行社保经办机构参公管理,对于进一步提高社保经办机构的公信力和执行力,稳定干部队伍,调动广大干部积极性,更好地履行公共管理服务职能都具有重要意义。

二、提高统筹层次,推进垂直管理、“一站式”服务

2016年,两会社会保障类热点话题关注度的调查中显示,异地就医结算、收入分配改革、统筹城乡居民医保位列热点话题的前三位。目前,我国已有31个省建成省级结算平台,22个省基本实现省内异地就医直接结算。

实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,以及统筹城乡城乡居民医保,就需要建立独立的垂直管理模式,统一各经办机构名称,建立国家、省、市三级社会保险经办机构,这样有利于经办业务流程的统一,有利于政策执行的统一。同时,根据国家“五险合一”战略的规划,在条件成熟情况下,实现“五险合一”大经办,搭建医保中心业务经办一体化管理服务平台,实现“前台统一受理,后台分别审核”工作模式,切实做到“一站式服务”, 达到优化资源、提高办事效率,减少参保人员各险种、各业务办理的来回奔波。  

三、完善经办服务能力,开展标准化建设

党的十八大以来,国家治国理政的理念发生深刻变化,老百姓的需求导向也凸显优化服务需求,因此推行社会保险标准化建设,是依法行政、是依法行政、依法管理的要求,是推进基本公共服务均等化的要求,同时是满足人民群众对社会保险需求日益增长的需求。

马鞍山市社会保险服务被国家列为第二批社会管理和公共服务综合标准化试点项目,实现“有人就有工作标准,有事就有质量标准,有物就有管理标准”。第一、统一经办机构名称和服务标识,有效提升社保形象;第二、建立业务规范流程,实现经办服务的公开、透明和满意度;第三、通过标准化运行管理规范、服务评价与改进标准来实现经办能力的提升,通过不断确定目标,达到能力的提升。

四、以信息化为支撑,打造新型管理服务形式

美国居民可以通过三种渠道获得社会保障的服务,一是去经办机构办理,二是拨打服务电话,三是登陆社保署网站使用在线服务。拓展网上办事业务,是服务手段多样化、提高办事效率,贴近下移服务,缩短路途的突破口。截至2016年元月,我国网民规模已达6.88亿,互联网普及率50.3%,因此,马鞍山人社局网站及医保中心医保在线网站均开设了网上办事大厅,打造实景式网上服务,而且充分引入自助式服务模式,在社保大厅设置了自助服务区,配备查询、打印功能。依托信息化平台,不断扩展建设网上经办体系,是新型管理服务模式的进一步发展。

综上所述,随着《社会保险法》的实施,社会保障事业的发展,社会保险越来越多的与每个人的切身利益相关,社保经办能力的不足将成为制约建设社会保障体系的瓶颈,提升社保能力建设,是一个长期的系统工程,也是一项长期任务,社保经办机构如何认识开展提升社保经办服务建设的必要性,经办能力方面存在的问题,以及科学、高效、安全、到位地做好服务工作,是一项需深入研究的课题。

 

违规通报

市医保中心查处定点单位挂床住院等违规行为绝不手软

2016224接参保人员的举报,中心组织工作人员,对马鞍山微创医院、马鞍山诗城中医骨伤医院参保人员住院情况进行了核查。发现两家医院有9名、3名本院职工在本院住院期间仍正常上班。

根据《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议书》第十三条第二款规定,参保人员因病住院治疗期间正常上班,视为挂床住院。针对挂床住院行为,依据《马鞍山市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议书》第五十一条规定,除追回违规统筹基金外,并按违规统筹基金10倍予以追加扣款。责令两家医院立即整改。再发生类似违规行为,将暂停医保实时结算业务,直至解除服务协议。按省厅有关文件规定,因违约被解除协议的医疗机构,三年内不得重新申请医保协议管理定点医疗机构。

中心将继续加大对定点医疗机构挂床住院等违规行为的打击力度,确保医疗保险基金用在实处,保障医疗保险基金运行安全,维护参保人员利益。

 

医改专栏

2016年商业保险机构参与经办我市城乡居民基本医疗保险业务

按照国家、省和市相关文件要求,我市积极引入有资质的商业保险机构参与社会保险业务经办。2016316下午,bte365娱乐_bte365体育直播英超_bte365是什么意思与平安养老保险公司签订合作协议。今后,平安养老保险公司将参与经办马鞍山市区的城镇居民基本医疗保险相关业务,这也标志着马鞍山商业保险经办基本医保迈出实质性一步。

城乡居民基本医疗保险经办交由商业保险机构经办,是将医保管理职能和经办职能分离,真正实现基本医疗保险管办分开、政事分开;同时也可以利用商业保险机构专业的管理能力和健全的组织网络,加强对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价,审核监管医疗机构服务方式和收费,控制成本,有效降低不合理的医疗费用支出,并且能够提高经办服务能力和水平。通过这种购买服务的形式,市医保中心可以从具体的事务中脱离出来,负责制定医保政策,监督保险公司履行经办义务,同时监督医疗机构落实医保政策。

虽然城乡居民基本医疗保险交由商业保险公司经办,但其内容和参保人员享受的待遇不会改变,还是以社会保险经办机构为主体,改变的只是服务方式,这是由社会保险的性质决定的。对于马鞍山市广大参保人员来说,今后会享受到更加便捷的服务。

引入商业保险机构经办基本医保,推进基本医疗保险管理体制改革,是积极贯彻落实马鞍山市医保中心结合马鞍山实际开展的一项积极探索。

 

健康广角

湿疹

夏天到了,很多朋友患上了一个烦躁的小毛病湿疹。其实湿疹是由多种内外因素引起的可伴有剧烈瘙痒的一种皮肤炎症反应,病因复杂,常为内外因相互作用结果,内因如慢性消化系统疾病、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、内分泌失调、感染、新陈代谢障碍等,外因如生活环境、气候变化、食物等均可导致湿疹的发生。同时外界刺激如日光、寒冷、干燥、炎热、热水烫洗以及各种动物皮毛、植物、化妆品、肥皂、人造纤维等也可诱发湿疹。

湿疹可分急性、亚急性、慢性三期。急性期具渗出倾向,慢性期则表现为皮肤浸润、肥厚,有些患者可直接表现为慢性湿疹。皮损常有多形性、对称性、瘙痒和易反复发作等特点。患有湿疹时应积极寻找内外因,注意休息,保持心情舒适,尽量避免致敏和刺激性食物,如酒类、辛辣刺激食物,避免各种外界刺激,如热水烫洗,过度搔抓、清洗及接触可能敏感的物质如皮毛制剂等,同时少接触化学成分用品,如肥皂、洗衣粉、洗涤精等。常规治疗可选用抗组胺药物口服,生理盐水、高锰酸钾溶液冲洗、湿敷,炉甘石溶液收敛、保护,如要使用糖皮质激素类霜剂、抗生素,应该医生指导下使用,不规范使用激素或滥用抗菌药可导致湿疹反复发作、病情加重、甚至出现严重的副反应。

 

糖尿病

糖尿病是我们生活中的常见病,现在日常生活我们对它好像已经见怪不怪了,因为发病率实在太高了。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病,而高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有引起。

其实糖尿病最大的危害是其慢性并发症,主要分为两大类,一是微血管并发症,主要包括眼底病变、肾脏病变以及神经病变;另一类就是大血管并发症,主要包括心、脑卒中等。我国的糖尿病流行情况呈现出快速上升和年轻化趋势。相关数据显示,早在2013年,中国就已经约1.14亿人已经确诊为糖尿病患者,其中18岁及以上成人占11.6%。面对日益变化的生活环境、饮食习惯、工作压力等因素的变化,罹患糖尿病的概率也明显增加,作为普通群众,我们要充分认识到预防的作用,预防大于治疗。一是在还未患有糖尿病的时候进行预防,通过健康科学的饮食、运动、维持体重、定期体检等方式预防,这样不仅可以给个人家庭减少经济负担,也可给政府社会减轻健康医疗的经济压力;另一个就是已经患有糖尿病,要注意坚持正规治疗,预防控制并发症的发生或病变带来的危害。